Žádost o přijetí pacienta k hospitalizaci

Trvalé bydliště

Doručovací adresa

Kontaktní osoba / Zákonný zástupce

(je-li žadatel omezen ve způsobilosti k právním úkonům (nutno přiložit kopii rozhodnutí soudu o omezení způsobilosti k právním úkonům a usnesení soudu o ustanovení opatrovníka "Listina opatrovníka")

Současná péče a pobyt klienta

Jiné informace:

Vaše osobní údaje zpracováváme z právního titulu dle Nařízení GDPR čl. 6 odst. 1b) opatření přijatých před uzavřením smlouvy. Více informací nalezenete na v informačním memorandu pro klienty.