Informace pro návštěvy

Návštěvy v léčebně jsou povolené od 16.10.2024 pro max. 2 osoby na 1h s rouškou nebo respirátorem. V případě, že jste nachlazeni nebo se necítíte dobře, raději návštěvu u svých blízkých odložte. Chráníte tím nejen své blízké, ale i další pacienty. Děkujeme.

Zavžít

Žádost o přijetí pacienta k hospitalizaci

Umístění: Domov ošetřovatelské péče

Jméno:

Příjmení:

Datum narození:

Státní příslušnost

Zdravotní pojišťovna:

Trvalé bydliště

Ulice a číslo popisné:

Město:

PSČ:

Doručovací adresa

Doručovací adresa je shodná s trvalým bydlištěm

Ulice a číslo popisné:

Město:

PSČ:

Kontaktní osoba / Zákonný zástupce

(je-li žadatel omezen ve způsobilosti k právním úkonům (nutno přiložit kopii rozhodnutí soudu o omezení způsobilosti k právním úkonům a usnesení soudu o ustanovení opatrovníka "Listina opatrovníka")

Jméno:

Příjmení:

Telefon:

E-mail:

Ulice a číslo popisné:

Město:

PSČ:

Současná péče a pobyt klienta

V péči Home Care

V péči pečovatelské služby

Současný pobyt klienta:

Hospitalizován(a) od:

Jiné informace:

Vaše osobní údaje zpracováváme z právního titulu dle Nařízení GDPR čl. 6 odst. 1b) opatření přijatých před uzavřením smlouvy. Více informací nalezenete na v informačním memorandu pro klienty.

Kontakt

DOP - HC s. r. o.
Bergmannova 140
Dolní Rychnov
356 04

352 628 698
info@dop-hc.cz

Máte na nás dotaz?

Přečtěte si jak zpracováváme vaše osobní údaje